2015-16 藤田保健衛生大学医学部　第4・5学年

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皮膚科・形成外科335皮膚科・診療参加型臨床実習　学生に対する臨床実習責任者の評価表実習期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日　　　　　　　　指導医名グループ　　　　　　　　　学籍番号　　　　　　　　氏名　臨床実習責任者による評価マナー、コミュニケーション、積極性の評価（10点）　　　　　/10点　マナー・態度１）時間を厳守したか２）服装は適切だったか３）病院、病棟の規則は守れたか４）患者とのコミュニケーションは適切だったか５）レジデント、コメディカルとのチームワークはよかったか６）診療に積極的に参加したか知識の評価（10点）　　　　　/10点　知識１）検査データは正しく解釈できたか２）問題点の抽出と考察はできたか３）鑑別診断は正しかったか４）診療計画は立てられたか５）症例を把握し、正しく呈示できたか６）疾患の理解は正しくできたか口頭試問・レポートの評価（20点）　　　　　/20点　知識プレゼンテーションの評価（10点）　　　　　/10点　技能コメント：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　臨床実習責任者サイン

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