2015-16 藤田保健衛生大学医学部　第4・5学年

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精神科305（学生氏名）　　　　　　　　　　　（患者イニシャル）（日付）20 　・　・学生記録用自己点検の為の精神科医療面接チェックリスト本日の患者面接に関するあなた自身の評価と印象を数字（＋３～－３）で各項目の（　）内に記入して下さい。（評点）＋３：非常によい、＋２：かなりよい、＋１：まあまあよい、０：どちらともいえない、－１：少し悪い、－２：かなり悪い、－３：非常に悪い①　（雰囲気）患者が話しやすい雰囲気を作れましたか？ （　　）②　（傾聴）患者の話をよく聴くことができましたか？ （　　）③　（理解）患者の悩みをよく理解できましたか？ （　　）④　（共感）患者の悩みに共感できましたか？ （　　）⑤　（態度）自分の態度は適切でしたか？ （　　）⑥　（言葉使い）自分の言葉使いは適切でしたか？ （　　）⑦　（信頼感）患者に信頼してもらえそうでしたか？ （　　）⑧　（再診希望）患者はまた話を聞いてもらいたいと思っているか？ （　　）⑨　（総合点）面接を、総合点（目安は、100点：満点、80点以上：優秀、60点以上：合格、60点以下：不合格）で採点すると何点くらいの出来でしたか？点数を記入（　　　点）⑩　（良かった点）自分で良かったと思う点があれば記入して下さい⑪　（努力を要する点）自分で良くなかった点、努力すればもっと良くなると思う点があれば記入して下さい⑫　本日の患者面接に関して感想があればどんなことでも記入して下さい⑬　この患者は今後も協力してくれると思いますか？　はい・いいえ（理由は？）

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