2015-16 藤田保健衛生大学医学部　第4・5学年

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地域医療23藤田保健衛生大学医学部臨床実習 地域医療実習評価表（学外実習担当先生用）　お忙しいところ恐縮ですが、実習にうかがった学生について簡単な評価をお願いいたします。また、先生のお許しがあれば、学生にフィードバックさせて頂こうと存じますが、その可否をお教えください。（実習終了時に、学生がお渡した封筒に入れてご郵送下さい。）学生氏名〈フィードバックの可否〉─チェック□を入れてください─□　全部可　　□　コメントのみ可　　□　否実習期間　　　　平成　　　年　　　月　　　日　～　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　○印を記入してください。悪いやや悪い普通やや良い良い１．時間は守れたか１２３４５２．服装、身だしなみは適切だったか１２３４５３．礼儀作法、言葉遣いは適切だったか１２３４５４．患者とのコミュニケーションは適切だったか１２３４５５．スタッフとのコミュニケーションはとれたか１２３４５６．積極性はあったか１２３４５７．医学知識は充分か１２３４５コメント：担当医療機関担当医氏名

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