2015-16 藤田保健衛生大学医学部　第4・5学年

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17平成　　年　　月　　日　実習中に下記の事故を経験しましたので報告いたします。１．事故の日時　　平成　　　年　　　月　　　日　　午前・午後　　　時　　　分頃２．実習中の診療科　　　　　　　　　　　　　科３．事故の場所および状況（詳細はエピネット日本語版に記載）感染源の特定：不可能・可能（患者氏名　　　　　　　　　　ID番号　　－　　－　　－　　）発生場所：　　　　　　　　　　　　　発生日時：状況：感染源＊ HBs抗原：－＋不明　HCV抗体：－＋不明　TP抗体：－＋不明　HIV抗体：－＋不明報告者　HBs抗原：－＋不明　HCV抗体：－＋不明　TP抗体：－＋不明　HIV抗体：－＋不明　　　　HBs抗体：－＋不明４．処置・受診の状況受診：　受診した ・ 受診していない 状況： 　主治医による記入欄（講師以上の医師）　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日主治医　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　診療科傷病名検査・治療内容休学見込日数　　　　　　　　　　　治癒（経過観察）に要する見込日数５．実習指導者による記入欄上記のように学生に指導し、対応いたしました。平成　　年　　月　　日　　所属　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　印医学部　　　　　年学籍番号氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印現住所連絡先（電話）針刺し・切創など実習中の感染事故報告書医学部長 殿医学部長教務委員長学生指導委員長事務部長健康管理室長＊感染源の感染状況が不明な場合，実習指導者は対象患者様にお願いして至急必要な検査をして下さい。　費用に関しては大学病院が負担しますので，医事課に減免申請書を提出して下さい。

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