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循環器内科・CCU113カルテ記載のSample#1 chest painＳ：昨日も今日も胸痛はなく、ニトロを服用していない。Ｏ：HR：62/min 整、BP：130/88mmHg、頚静脈に怒張なし。心音、心雑音に異常所見なし。呼吸音では乾性ラ音も湿性ラ音も聴かれない。腹水なく、肝、脾も触知しない。下肢に浮腫も認めない。Ａ：β-blockerが狭心症・高血圧に効いているようだ。β-blockerによる心不全症状はでていない。Ｐ：狭心症の症状は薬物治療でコントロールできているが、risk factorが多く、やはり、PTCAの必要があると思われる。この件に関して、明日、本人と相談する。また、次回の症例検討会で検討する。#2 DMＳ：腹が減った。予定通り運動ができなかった。Ｏ：BW：80kg、FBS：180mg/dl、腹部は肥満のため膨隆している。Ａ：まだ、血糖値は十分コントロールできていない。まだ肥満は解消していない。Ｐ：肥満についてはもう少し頑張ってもらう。Walking 45分へ。インスリンを４U増量してみる。02/03/04ポリクリ学生サイン　　　　　　　　　指導医サイン　　　　　　　　　　　　

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