事故・事例登録のお願い−放射線診療関係者の方々へ

 1990年にスペインで起こった医療用の加速器の事故や、リモートアフターローダに使われていた線源が脱落して体内に残った米国の事故、わが国でも密封線源の紛失などいくつかの事故が発生しています。このような過去の事例を学ぶことは、将来の事故を防ぐ手だてを考え、より安全な診療を目指す力になると思います。
 薬剤の副作用や医療にかかわる事故などが起こったときには、厚生省へ報告する義務づけられていますが、ここでは厚生省に報告された問題も含め、報告にいたらなかった軽微な事例もお報せいただきたいと考えています。こららを集めて分析した結果は、将来必ず有用なものになると信じます。
 本協議会では、以前にニュースレターを通して事故・事例の登録を呼びかけましたが、ホームページ開設を機に、改めてご案内申し上げます。なお、登録された方々の氏名や医療機関名は一切公表しません。
 登録していただく事例はたとえば以下のようなものを含みます。


 登録は、mail to: (ssuzuki@fujita-hu.ac.jp)へお願い致します。

放射線治療

  密封線源の紛失

  装置の不都合による予定外の照射(部位、線量等)

  装置・器具の破損等によって人体に損傷を与えるような事例

  人為的なミス

核医学

  放射線に薬品用の誤投与

  装置・器具の破損等によって人体に損傷を与えるような事例

X線診断

  装置・器具の破損等によって人体に損傷を与えるような事例

  人為的なミス

インターベンショナル・ラジオロジー(IVR)

  局所の皮膚反応(脱毛を含む)

MRI

  体内の磁性体クリップ等による損傷>

  磁性体のマグネットへの衝突


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